<FORM ACTION="mailto:twój_adres_poczty@domena" METHOD="post" ENCTYPE="text/plain">

Imię i Nazwisko<input name="Imię i Nazwisko" />

Data Urodzin<input name="Data Urodzin" />

Podaj swoją płeć:<BR>

<INPUT TYPE="radio" NAME="Płeć" VALUE="Kobieta">Kobieta

<INPUT TYPE="radio" NAME="Płeć" VALUE="Mężczyzna">Mężczyzna

<BR><BR>

Adres email:<input name="Adres email" />

Ile godzin spędzasz przy komputerze<select name="Ile godzin spędzasz przy komputerze">

<option>1 - 3</option>

<option>3 - 6</option>

<option>6 - 9</option>

<option>9 - ...</option>

</select>

O sobie:<BR>

<TEXTAREA NAME="Komentarz" COLS="50" ROWS="10">Czyli dlaczego chcesz zostać moderatorem (wypracowanie :-) )</TEXTAREA>

<BR><BR><BR><BR>
<INPUT TYPE="submit" VALUE="Wyślij formularz"> <INPUT TYPE="reset" VALUE="Wyczyść dane">
</FORM>